1° La anamnesis semiestructurada describirá el perfil adecuado de la cefalea (recomendación grado A), y se acompaña de una exploración neurológica y general básica. Nos centraremos en la edad de inicio y sexo, debut, evolución temporal, intensidad, localización, cualidad, síntomas acompañantes y factores precipitantes.
• Edad de comienzo, sexo y tiempo de evolución.
• Instauración: súbita o insidiosa.
• Frecuencia: diaria, semanal, mensual.
• Localización del dolor: hemicraneal, generalizado, localizado.
• Calidad del dolor: pulsátil, constrictivo, terebrante, urente, lancinante, sordo, sensación de «tirantez», etc.
• Duración: segundos, minutos, horas, días, semanas, meses.
• Intensidad: invalidante o no.
• Distribución horaria: matutina, vespertina, nocturna, a hora fija.
• Pródromos: escotoma centelleante, fotopsias, parestesias queirorales, disfasia. A veces pueden coexistir junto al dolor.
• Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos, fotofonofobia, etc.
• Factores precipitantes o agravantes: ejercicio, tos, coito, estrés, alimentos, cambios posturales, etc.
• Factores de mejoría: sueño, analgésicos, etc.
• Historia familiar de cefalea y tipo, muerte súbita y hemorragia subaracnoidea.
• Antecedentes personales de interés: hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos, neoplasias, inmunodepresión, medicación anticoagulante y vasodilatadora, episodios anteriores similares y tratamiento analgésico habitual.
Descartaremos criterios de alarma que nos hagan tomar la decisión de derivación a un nivel asistencial especializado.
RED FLAGS:
- Cambios significativos o progresión en el patrón de la cefalea.
- Cefalea que el paciente describe como la "primera" o "peor" de su vida.
- Cefalea de comienzo abrupto, incluyendo aquellas que despiertan al paciente mientras duerme.
- Anormalidades en el examen físico general o neurológico.
- Síntomas neurológicos que duran más de una hora.
- Cefaleas de reciente comienzo en pacientes menores de 5 años o mayores de 50.
- Cefaleas de reciente comienzo en pacientes oncológicos, inmunodeprimidos o embarazadas.
- Cefaleas asociadas con alteración o pérdida del estado de conciencia.
- Cefaleas desencadenadas por el ejercicio, actividad sexual o maniobras de Valsalva.
Es importante identificar los signos de alarma y criterios de derivación desde AP a Urgencias:
Los signos de alarma para una cefalea son:
- Cefalea intensa, de comienzo agudo, insólita.
- Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes.
- Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia del trigémino, hemicránea continua.
- Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas, vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña).
- Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural.
- Cefalea en edades extremas.
- Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto.
- Presentación predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos.
- Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos.
Criterios de derivación desde Atención Primaria a Urgencias:
- Cefaleas con claros signos de alarma.
- Datos de hipertensión intracraneal (dolor persistente, náuseas, vómitos, aumento con Valsalva o decúbito, síntomas visuales).
- Focalidad neurológica de inicio reciente (sensitiva, motora, lenguaje, visual).
2° La exploración complementa la anamnesis y debe ser normal en las cefaleas primarias, manteniendo la impresión clínica objetivada en el interrogatorio. Por el contrario, si la anamnesis sugiere dudas, podemos encontrarnos ante una cefalea secundaria, por lo que la exploración debe dirigirse a documentar aquellas anomalías que nos permitan ratificarnos en nuestra presunción. Por motivos de tiempo la exploración debe ser reducida (nivel de evidencia III, recomendación A), pero efectiva, y debe de incluir datos de la marcha, nivel superior, pares craneales, signos meníngeos, asimetrías respecto a reflejos, motilidad y sensibilidad, fondo de ojo y palpación de las arterias temporales, musculatura pericraneal y articulación temporomandibular. De extrema importancia en todo el proceso es la búsqueda activa de los signos de alarma que señalan que nos encontramos ante una cefalea sintomática, debiendo tomar la decisión de solicitar exámenes complementarios o bien proceder a una derivación de forma urgente o reglada a otro nivel especializado.
En todos los pacientes con cefalea deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
- Exploración neurológica: hay que buscar siempre la presencia de:
• Rigidez de nuca y otros signos meníngeos.
• Papiledema.
• Deficiencias motoras y sensitivas, especialmente focales.
• Alteraciones del estado de conciencia, de la coordinación y de la marcha.
• Signos de traumatismo.
• Anomalías en la exploración de las arterias epicraneales.
- Exploración sistémica: determinar la presencia de fiebre, petequias, angiomas faciales, neurofibromas, hipertensión arterial, anemia, adenopatías (neoplasias), dolor a la palpación o la percusión de senos paranasales, signos de insuficiencia cardíaca o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), alteraciones de la columna cervical, etc.
Exploraciones complementarias: solo deben realizarse con carácter urgente aquellas exploraciones complementarias que la anamnesis y la exploración física sugieran ante la posibilidad de una cefalea sintomática.
3° El tratamiento dependerá de las causas y síntomas acompañantes al cuadro de dolor, debido a la gran variedad de posibles categorías y causas de las cefaleas el abordaje terapéutico es complejo y muy específico, no solo a cada patología sino también a cada paciente.
